Narcolepsia - ce trebuie să știi despre ea

Diagnosticul se bazează pe polisomnografie și pe testarea iterativă a latenței de declanșare a somnului. Tratamentul este modafinil, armodafinil, solriamfetol, pitolisant, oxibat de sodiu sau o combinație de medicamente care conțin calciu, magneziu, potasiu și oxibați de sodiu pentru somnolență excesivă în timpul zilei și cataplexie.

Cauza narcolepsiei este necunoscută. În Europa, Japonia și Statele Unite, incidența este de 0,2 până la 1,6/1000. Narcolepsia are aceeași frecvență la bărbați ca și la femei.

Narcolepsia este puternic asociată cu haplotipuri specifice HLA (antigen leucocitar uman), dar cauza sa nu este genetică. Concordanța la gemeni este scăzută (25%), ceea ce sugerează un rol proeminent pentru factorii de mediu, care adesea stau la baza tulburării. Neuropeptida hipocretin-1 este deficitară în lichidul cefalorahidian al animalelor narcoleptice și la majoritatea pacienților, sugerând o posibilă cauză a distrugerii autoimune asociate cu HLA a neuronilor care conțin hipocretină din hipotalamusul lateral.

Narcolepsia se caracterizează printr-o dereglare a declanșării și controlului somnului REM (mișcarea rapidă a ochilor [REM]). Prin urmare, somnul REM apare în timpul stării de veghe și în timpul tranziției de la starea de veghe la somn. Rezultă multe simptome de narcolepsie; paralizia musculară posturală și vise intense, care caracterizează de obicei somnul REM.

Exista 2 tipuri:

Tip 1: Narcolepsie din cauza deficitului de hipocretină și însoțită de cataplexie (slăbiciune musculară momentană sau paralizie cauzată de reacții emoționale bruște)

Tip 2: Narcolepsie cu niveluri normale de hipocretină și fără cataplexie

Sindromul Kleine-Levin, o tulburare foarte rară la băieții tineri seamănă cu narcolepsia. Sindromul Kleine-Levin include hipersomnie episodică (somnolență excesivă în timpul zilei) și supraalimentare. Etiologia este incertă, dar poate fi legată de un răspuns autoimun la infecție.

Simptomele narcolepsiei

Principalele efecte ale narcolepsiei sunt:

Somnolență excesivă în timpul zilei

Cataplexie

Halucinații hipnagogice și hipnopompice

Paralizie in somn

Somn nocturn perturbat (datorită nivelului crescut de excitare sexuală)

Aproximativ 10% dintre pacienți au toate cele 5 simptome.

Simptomele apar de obicei la adolescenți sau adulții tineri fără boală anterioară, deși apariția semnelor poate fi declanșată de boală, stres sau o perioadă de privare de somn. Odată stabilită, narcolepsia este pe tot parcursul vieții; speranța de viață nu este afectată.

Somnolență excesivă în timpul zilei

Somnolența excesivă în timpul zilei este simptomul principal și poate apărea în orice moment. Crizele de somn variază de la câteva până la câteva accese zilnice, fiecare durând câteva minute sau câteva ore. Nevoia de a dormi poate fi depășită doar temporar, dar pacientul poate fi atras din acest somn la fel de ușor ca și din somnul normal. Somnul tinde să apară în timpul activităților monotone (de exemplu, cititul, privitul la televizor, participarea la o întâlnire), dar poate apărea și în timpul sarcinilor complexe (de exemplu, conducerea, vorbirea, scrisul, mâncarea).

Pacienții pot avea, de asemenea, crize de somn incontrolabile, care lovesc fără avertisment. Pacientul se poate trezi simțindu-se împrospătat și totuși să adoarmă din nou în câteva minute.

Somnul nocturn poate fi nesatisfăcător cu treziri frecvente și întrerupt de vise înspăimântătoare.

Consecințele sunt productivitate scăzută, deteriorarea relațiilor interpersonale, slabă concentrare, motivație scăzută, depresie, o scădere semnificativă a calității vieții și posibilitatea unor traume fizice (din cauza în special accidente rutiere).

Cataplexie

Apar episoade temporare de slăbiciune musculară sau paralizie fără pierderea conștienței și durează de obicei < 2 minute; sunt provocate de manifestări emoționale bruște precum râsul, mânia, frica, bucuria sau, adesea, surpriza.

Slăbiciunea poate fi limitată la membre (de exemplu, un pescar își poate scăpa undița când mușcă un pește) și poate duce la căderea picioarelor („când pacientul râde”) sau smucitură bruscă de furie. Cataplexia poate afecta și alți mușchi: maxilarul poate cădea, mușchii feței se pot tremura, ochii se pot închide, capul dă din cap și vorbirea poate fi tulbure. Vederea poate fi neclară. Aceste atacuri seamănă cu pierderea tonusului muscular care apare în timpul somnului REM.

Cataplexie semnificativă clinic este observată la aproximativ 20% dintre pacienți.

Paralizie in somn

Pacienții nu se pot mișca momentan imediat după ce adorm sau imediat după trezire. Aceste episoade pot fi o sursă de mare îngrijorare. Ele seamănă cu inhibiția motorie care însoțește somnul REM.

Paralizia de somn apare la pana la 25% dintre pacienti, dar si la unii copii sanatosi si, mai rar, la adulti sanatosi.

Halucinații hipnagogice sau hipnopompice

Halucinații auditive sau vizuale deosebit de spectaculoase care pot apărea imediat ce adormi (hipnagogice) sau, mai rar, imediat după trezire (hipnopompice). Sunt greu de distins de visarea cu ochii deschisi și sunt oarecum comparabile cu visele intense care apar în timpul somnului REM normal.

Halucinațiile hipnagogice sunt observate la până la 30% dintre pacienți, sunt frecvente la copiii mici sănătoși și apar ocazional la adulții sănătoși.

Somn nocturn perturbat

Somnul este deseori perturbat de excitația crescută la pacienții cu narcolepsie, care poate agrava somnolența excesivă în timpul zilei.

Diagnosticul de narcolepsie

Polisomnografie

Teste iterative de latență a somnului

O întârziere de 10 ani între apariția simptomelor și diagnosticul de narcolepsie este frecventă.

Un istoric de cataplexie sugerează puternic narcolepsie la pacienții care au somnolență excesivă în timpul zilei.

În cazurile de somnolență excesivă în timpul zilei, polisomnografia, urmată de teste multiple de latență a somnului (MSLT), poate confirma un diagnostic de narcolepsie atunci când sunt prezente următoarele semne:

Episoade de somn REM în timpul debutului pentru cel puțin 2 din 5 pui de somn în timpul zilei sau unul în timpul unui pui de somn în timpul zilei plus unul în timpul înregistrării polisomnografice nocturne anterioare

Latența medie a somnului (durata adormirii) ≤ 8 min

Nicio altă anomalie de diagnostic la polisomnografia nocturnă

Narcolepsia de tip 1 este diagnosticată dacă pacienții au și cataplexie; un tip 2 este diagnosticat în absenţa cataplexiei. Somnolența excesivă în timpul zilei este observată în narcolepsia de tip 1 sau de tip 2.

Testul de veghe nu ajută la diagnostic, dar ajută la monitorizarea eficacității tratamentului.

Alte tulburări care provoacă somnolență cronică excesivă în timpul zilei sunt de obicei sugerate în anamneza și examenul clinic; imagistica cerebrală și testele de sânge și urină pot confirma diagnosticul. Aceste tulburări includ leziuni în expansiune în hipotalamus sau trunchi cerebral superior, creșterea presiunii intracraniene și unele forme de encefalită. Hipotiroidismul, hiperglicemia, hipoglicemia, anemia, insuficiența renală, hipercapnia, hipercalcemia, insuficiența hepatică, tulburările convulsive pot provoca, de asemenea, somnolență excesivă în timpul zilei, cu sau fără hipersomnie. Hipersomnia acută, somnolența excesivă în timpul zilei de durată relativ scurtă și hipersomnia însoțesc de obicei tulburările sistemice acute, cum ar fi gripa. Hipersomnia este, de asemenea, observată în meningoencefalita datorată tripanosomiazei africane (boală a somnului), care este transmisă de musca tsetse.

Tratamentul narcolepsiei

modafinil sau armodafinil

Oxibati

Solriamfetol

jalnic

Este posibil ca narcolepsia să nu necesite tratament dacă pacienții prezintă episoade ocazionale de paralizie în somn sau halucinații hipnagogice și hipnopompice, cataplexie parțială și nefrecventă și somnolență excesivă în timpul zilei. Pentru alții se folosesc medicamente care stimulează trezirea și antiataplectice. Pacienții ar trebui, de asemenea, să doarmă suficient noaptea și să facă somnuri scurte (< 30 de minute) la ore stabilite în fiecare zi (de obicei după-amiaza). Pacienții cu cataplexie ar trebui să evite factorii declanșatori (de exemplu, râsul, mânia, frica).

În narcolepsia de tip 1, oxibații (oxibat de sodiu sau o combinație de medicamente care conține oxibați de calciu, magneziu, potasiu și sodiu) sau pitolisantul ar trebui să fie utilizați în cataplexie și, dacă persistă somnolența excesivă în timpul zilei, modafinil trebuie adăugat.

În narcolepsia de tip 2, modafinilul ar trebui să fie tratamentul de primă linie, cu solriamfetol ca tratament de linia a doua pentru somnolența excesivă în timpul zilei. Pitolisant poate fi folosit și pentru a trata somnolența excesivă în timpul zilei.

Modafinilul, un medicament pentru starea de veghe cu acțiune prelungită, poate ajuta pacienții cu somnolență diurnă excesivă ușoară până la moderată. Mecanismul de acțiune rămâne necunoscut. De obicei, modafinil 100 până la 200 mg se administrează pe cale orală dimineața. Doza este crescută la 400 mg după cum este necesar. Dacă efectele nu durează până seara, poate fi utilizată o a doua doză mai mică (de exemplu, 100 mg) la prânz sau la 13:00, deși această doză interferează uneori cu somnul nocturn.

Efectele adverse ale modafinilului includ greața și durerile de cap, care sunt atenuate prin doze inițial mai mici și titrare mai lentă. Modafinilul poate scădea eficacitatea pilulelor contraceptive și poate implica un risc de dependență, chiar dacă acesta din urmă este scăzut. Rareori, la pacienții care iau modafinil s-au dezvoltat erupții cutanate severe și sindromul Stevens-Johnson. Dacă apar reacții severe, medicamentul trebuie întrerupt definitiv. Modafinilul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, deoarece poate provoca malformații congenitale grave ale fătului, inclusiv defecte cardiace.

Armodafinilul, enantiomerul R al modafinilului, are beneficii și efecte adverse similare, dar are o durată mai lungă de acțiune; doza este de 150 sau 250 mg pe cale orală o dată dimineața.

Solriamfetol este un inhibitor al recaptării norepinefrinei-dopaminei. Este indicat pentru tratarea somnolenței excesive diurne (dar nu a cataplexiei) în narcolepsie sau apnee obstructivă de somn. Doza inițială este de 75 mg oral o dată pe zi, care poate fi dublată la fiecare 3 zile până la maximum 150 mg o dată pe zi. Ajustarea dozei este necesară în caz de insuficiență renală, iar solriamfetol nu trebuie utilizat în caz de insuficiență renală în stadiu terminal. În studiile clinice, solriamfetol a fost bine tolerat și a ameliorat semnificativ simptomele somnolenței excesive (documentate de Epworth Sleepiness Scale și de menținerea testelor de vigilență) la adulții cu narcolepsie și la cei cu apnee obstructivă în somn, somn și somnolență excesivă în timpul zilei. Cele mai frecvente efecte secundare sunt insomnia, durerile de cap, greața, scăderea apetitului și diareea. Nu există nicio interacțiune cu contraceptivele orale.

Pitolisant este un agonist invers al receptorului histaminei-3; este indicat în tratamentul somnolenței excesive diurne dar nu și cataplexiei în cazurile de narcolepsie. Doza variază între 8,9 și 35,6 mg dimineața. Pitolisant se începe cu 8,9 mg oral o dată pe zi (luat la trezire) și se crește la 17,8 mg o dată pe zi în săptămâna 2. Doza poate fi crescută până la maximum 35,6 mg o dată pe zi, dacă este necesar. Este necesară ajustarea dozei în caz de insuficiență renală sau hepatică, iar pitolisantul nu trebuie utilizat în caz de insuficiență renală în stadiu terminal. Efectele adverse includ dureri de cap, iritabilitate, anxietate și greață. Interacționează cu contraceptivele orale, făcându-le mai puțin eficiente.

Oxibatul de sodiu sau o combinație de medicamente care conțin săruri de calciu, magneziu, potasiu și oxibat de sodiu poate fi, de asemenea, utilizat pentru a trata somnolența diurnă și cataplexia. Doza ambelor medicamente este de 2,25 g pe cale orală la culcare, urmată de aceeași doză 2,5 până la 4 ore mai târziu. Doza maximă este de 9 g/noapte. Efectele adverse includ dureri de cap, greață, amețeli, rinofaringită, somnolență, vărsături, incontinență urinară și uneori somnambulism. Oxibații sunt medicamente din Lista III și prezintă un risc de abuz și dependență. Sunt contraindicate în caz de deficit de semialdehid dehidrogenază succinică. Oxibatul de sodiu trebuie utilizat cu prudență în afecțiuni respiratorii netratate, hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă (deoarece oxibatul de sodiu conține mai mult sodiu decât combinația de medicamente care conține mai multe săruri oxibat diferite).

Antidepresivele triciclice (în special clomipramină, imipramină și protriptilina) și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (de exemplu, venlafaxină, fluoxetină) au fost utilizate pentru a trata cataplexia, paralizia somnului și halucinațiile hipnagogice și hipnopompice; cu toate acestea, datele privind eficacitatea acestor medicamente sunt limitate. Aceste medicamente trebuie utilizate numai dacă pitolisantul și oxibații sunt ineficienți.

Metilfenidatul sau derivații de amfetamine pot fi utilizați dacă pacienții nu răspund sau nu tolerează medicamentele de excitare. Cu toate acestea, toți stimulentele trebuie considerate ca a treia sau a patra linie după modafinil, armodafinil, solriamfetol și pitolisant. Dacă stimulentele sunt prescrise la pacienți cu vârsta > 40 de ani, trebuie efectuate teste de efort pentru a determina dacă pacienții au o boală cardiovasculară subiacentă.

Dozele sunt

Metilfenidat: 5 până la 15 mg pe cale orală de 2 sau 3 ori pe zi

Metamfetamina: 5 până la 20 mg pe cale orală de două ori pe zi

Dextroamfetamina 5 mg pe cale orală de două ori pe zi până la 20 mg pe cale orală de 3 ori pe zi

Metilfenidatul și derivații de amfetamine sunt disponibili ca preparate cu acțiune prelungită și, prin urmare, pot fi administrați o dată pe zi la mulți pacienți. Cu toate acestea, acești stimulente au efecte adverse semnificative, inclusiv neliniște, hipertensiune arterială, tahicardie, infarct miocardic (secundar vasoconstricției), modificări ale apetitului și dispoziției (de exemplu, reacții maniacale). Potențialul de abuz este mare.

Puncte cheie

Narcolepsia poate fi cauzată de distrugerea autoimună a neuronilor care conțin hipocretină în hipotalamusul lateral.

Principalele simptome sunt somnolența excesivă în timpul zilei, cataplexia, halucinațiile hipnagogice și hipnopompice, paralizia somnului și somnul nocturn perturbat.

Confirmați diagnosticul prin polisomnografie și teste iterative de latență a somnului.

Somnolența excesivă în timpul zilei răspunde de obicei la modafinil, un alt medicament care stimulează starea de veghe; cataplexia răspunde la pitolisant și oxibat de sodiu.