Varicela și zona zoster

Simptomele încep de obicei cu durere de-a lungul dermatomului afectat, urmată după 2 până la 3 zile de o erupție cu vezicule care este de obicei baza pentru diagnostic. Tratamentul include antivirale administrate în mod ideal în 72 de ore de la debutul leziunilor cutanate.

Varicela și zona zoster (herpes zoster) sunt cauzate de virusul varicelo-zoster (herpesvirusul uman 3); varicela este faza acută primară a bolii virale iar zona zoster (herpes zoster) este reactivarea virusului din faza latentă.

Zona zoster (herpes zoster) provoacă inflamația ganglionilor rădăcinii senzoriale, a pielii dermatomului asociat și, uneori, a coarnelor posterioare și anterioare ale substanței cenușii, a meningelor și a rădăcinilor anterioare și posterioare. Zona zoster apare frecvent la pacientul in varsta sau in caz de infectie cu HIV si este mai grava si mai frecventa la pacientul imunocompromis deoarece imunitatea mediata celular in aceste cazuri este diminuata. Nu există un precipitant eficient.

Simptomele herpesului zoster

La locul afectat se dezvoltă o senzație de înjunghiere, anormală, urmată după 2-3 zile de o erupție cutanată, de obicei formarea de vezicule pe o bază eritematoasă. Localitatea este de obicei adiacentă unuia sau mai multor dermatoame în regiunea toracică sau lombară, deși pot apărea și câteva leziuni satelit. Leziunile sunt de obicei unilaterale și nu traversează linia mediană a corpului. Locul este de obicei hiperestetic și durerea asociată poate fi severă. De obicei, leziunile continuă să crească timp de 3 până la 5 zile.

Herpes zoster (zona zoster) se poate răspândi în alte zone ale pielii și alte organe, în special la un pacient imunocompromis.

Herpes zoster geniculat (sindromul Ramsay Hunt, zona zoster (herpes zoster) atrial [oticus]) rezultă din implicarea ganglionului geniculat. Există dureri de urechi, paralizie facială și uneori amețeli. În canalul auditiv extern se dezvoltă vezicule și gustul se poate pierde în 2/3 anterioare ale limbii.

Zona zoster oftalmică (herpes zoster) rezultă din implicarea ganglionului lui Gasser, este însoțită de durere și erupție veziculoasă în jurul ochiului și pe frunte și la nivelul teritoriului V1 al ramurii oftalmice a perechii a 5-a (trigeminale). nervi cranieni. Patologia oculară poate fi gravă. Prezența veziculelor la vârful nasului (semnul Hutchinson) indică implicarea ramului nazociliar și oftalmic și la un risc mai mare de afecțiuni oculare grave. Cu toate acestea, afectarea oculară poate apărea în absența leziunilor la vârful nasului.

Zona zoster endobucal este rară, dar poate determina o distribuție unilaterală clară a leziunilor. Nu există simptome prodromale intra-orale.

Starea postherpetică

Mai puțin de 4% dintre pacienții cu herpes zoster (zona zoster) vor avea un alt focar. Cu toate acestea, mulți pacienți, în special pacienții vârstnici, au dureri localizate de intensitate variabilă care durează > 3 luni de la ultima leziune cu crustă în distribuția afectată (nevralgie postherpetică).

Capcane de evitat:

Mai puțin de 4% dintre pacienții cu herpes zoster (zona zoster) vor avea un alt focar.

Durerea nevralgiei postherpetice poate fi ascuțită, intermitentă sau permanentă și uneori debilitantă. Poate persista luni sau ani sau permanent.

Diagnosticul zosterului (herpes zoster):

Evaluare clinică

Zona zoster (herpes zoster) este suspectată de o erupție cutanată caracteristică și uneori chiar înainte de apariția erupției cutanate dacă pacienții au dureri caracteristice la un dermatom. Diagnosticul se bazează de obicei pe erupții cutanate care sunt practic patognomonice.

Dacă diagnosticul este echivoc, un test Tzanck care arată celule gigantice multinucleate poate confirma infecția, dar testul Tzanck este pozitiv pentru zona zoster (herpes zoster) și virusul herpes simplex. Virusul herpes simplex (HSV) poate produce leziuni aproape identice, dar spre deosebire de zona zoster (herpes zoster), are tendința de a recidiva și nu este localizat la un dermatom. Virusurile pot fi diferențiate prin cultură sau prin reacția în lanț a polimerazei (PCR). Detectarea antigenului dintr-o probă de biopsie poate fi, de asemenea, utilizată pentru a detecta zona zoster.

Tratamentul zonei zoster:

Tratament simptomatic

Antivirale (aciclovir, famciclovir, valaciclovir), în special la pacienții imunocompromiși

Compresele umede au efect sedativ, dar adesea sunt necesare analgezice sistemice.

Pentru tratamentul zosterului oftalmic (herpes zoster), trebuie consultat un oftalmolog. Pentru tratamentul zosterului auricular (herpes zoster), este indicat să consultați un medic otolaringolog.

Terapie antivirală

Tratamentul cu antivirale orale scade severitatea și durata fazei acute a erupției și scade frecvența complicațiilor severe la pacientul imunodeprimat; poate reduce incidenta nevralgiei postherpetice. La pacienții imunocompetenți, tratamentul antiviral este adesea rezervat celor ≥ 50 de ani. Tratamentul este, de asemenea, indicat pentru dureri severe, erupții cutanate faciale în special în jurul ochiului și la pacienții imunodeprimați.

Tratamentul herpesului zoster ar trebui să înceapă cât mai curând posibil, în mod ideal în faza prodromală, și poate fi ineficient dacă este administrat la > 72 de ore după apariția leziunilor cutanate, în special în absența leziunilor nou formate. Famciclovir 500 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile și valaciclovir 1 g de 3 ori pe zi timp de 7 zile au o biodisponibilitate mai bună atunci când sunt administrate pe cale orală decât aciclovirul și, prin urmare, în caz de zona zoster (herpes zoster) sunt în general preferate aciclovirul oral 800 mg de 5 ori pe zi timp de 7 până la 10 zile. Corticosteroizii nu reduc incidența nevralgiei post-herpetice.

Pentru pacienții imunocompromiși mai puțin sever, famciclovirul oral, valaciclovirul sau aciclovirul (vezi mai sus) sunt o opțiune rezonabilă; se preferă famciclovirul și valaciclovirul. La pacienţii cu imunodeficienţă severă, aciclovirul este recomandat în doză de 10 mg/kg IV la fiecare 8 ore timp de 7 până la 10 zile la adulţi şi 20 mg/kg IV la fiecare 8 ore timp de 7 zile la copii < 12 ani. Unii experți recomandă tratamentul peste 7 până la 10 zile, până când toate leziunile sunt formate de cruste, la pacienții imunocompromiși.

Deși datele relative de siguranță pentru aciclovir și valaciclovir în timpul sarcinii sunt liniștitoare, siguranța tratamentelor antivirale în timpul sarcinii nu este bine stabilită. Deoarece varicela congenitală poate rezulta din varicela maternă, dar rareori din herpes zoster matern, beneficiul potențial al tratării pacientelor gravide ar trebui să depășească riscurile posibile pentru făt. Femeile însărcinate cu erupții cutanate severe, dureri severe sau zona zoster oftalmică pot fi tratate, de preferință cu aciclovir, deoarece utilizarea sa în timpul sarcinii este mai lungă în comparație cu alte medicamente, deși valaciclovirul rămâne o opțiune. Există puține date cu privire la siguranța famciclovirului în timpul sarcinii, așa că, în general, nu este recomandat femeilor însărcinate.

Managementul nevralgiei post-herpetice

Managementul nevralgiei postherpetice poate fi deosebit de dificil. Tratamentele includ gabapentin, pregabalin, antidepresive ciclice, capsaicină locală sau unguent cu lidocaină și injecție cu toxină botulină. Pot fi necesare analgezice opiacee. Administrarea intratecală de metilprednisolon poate fi utilă.

Prevenirea zona zoster

Un vaccin recombinant zoster este recomandat pentru adulții imunocompetenți ≥ 50 de ani, indiferent dacă au avut sau nu herpes zoster sau au primit un vaccin viu atenuat mai vechi; Se administrează 2 doze de vaccin recombinant pentru zona zoster la interval de 2 până la 6 luni, la cel puțin 2 luni după vaccinul viu atenuat (pentru informații suplimentare, a se vedea Recomandările Comitetului consultativ privind practicile de imunizare pentru utilizarea vaccinurilor împotriva herpesului zoster). Vechiul vaccin viu atenuat nu mai este disponibil în Statele Unite, dar rămâne disponibil în multe alte țări. Noul vaccin recombinant pare să ofere o protecție mult mai bună pe termen lung decât vechiul vaccin viu atenuat cu o singură doză pentru zona zoster (care este o versiune cu doză mai mare a vaccinului împotriva varicelei). Într-un studiu clinic amplu, vaccinul recombinant împotriva zosterului a fost eficient în proporție de 90-97% în prevenirea herpesului zoster. La adulții imunocompetenți cu vârsta ≥ 60 de ani, se recomandă vaccinul recombinat sau vaccinul viu atenuat, dar se preferă vaccinul recombinant. Un studiu observațional de după punerea pe piață a observat un risc crescut de sindrom Guillain-Barré timp de 42 de zile după vaccinarea cu vaccinul recombinant de zona zoster. Sunt publicate date privind eficacitatea vaccinului recombinant la pacienții imunocompromiși, dar în prezent nu există recomandări cu privire la utilizarea acestuia la pacienții imunocompromiși. Vaccinul viu atenuat este contraindicat la pacienții imunocompromiși.

Puncte cheie

Herpesul zoster este cauzat de reactivarea unui virus varicelo-zoster (cauza varicelei) după o fază latentă.

O erupție dureroasă, de obicei grupuri de vezicule pe o bază eritematoasă, se dezvoltă peste unul sau mai mulți dermatoame adiacente.

Mai puțin de 4% dintre pacienți vor avea un alt episod de zona zoster, dar mulți, în special persoanele în vârstă, vor avea dureri persistente sau recurente de luni sau ani (nevralgie postherpetică).

Antivirale (aciclovir, famciclovir, valaciclovir), în special la pacienții imunocompromiși.

Analgezicele sunt adesea necesare.

Adulții imunocompetenți cu vârsta ≥ 50 de ani trebuie să primească vaccin recombinant împotriva zosterului, indiferent dacă au avut sau nu zoster.